Niniejszym zaświadcza się:

że Pan/Pani
zamieszkały(a)
PESEL
jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie pracy na czas nieokreślony/określony*
od dnia:  rok miesiąc dzień do dnia:  rok miesiąc dzień
na stanowisku
przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi:
słownie:
wynagrodzenie*: nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
jest obciążone w kwocie: z tytułu:
Wymieniony pracownik nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia przy zakupie na raty w systemie sprzedaży ratalnej. Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia.
miejscowość:  data: rok miesiąc dzień
Oświadczam, że wyrażam zgodę na potwierdzenie danych zawartych w zaświadczeniu.
Podpis kredytobiorcy:
* niepotrzebne skreślić